Интеграция клиники и лаборатории в диагностике и терапии патологии гемостаза на примере работы специализированного медицинского центра

Доклад на Российском форуме по тромбозу и гемостазу 2024, организованном Национальной Ассоциацией по тромбозу и гемостазу (НАТГ), который прошел 14-16.03.2024 в Москве.

Докладчик - Главный врач Научно-клинического центра патологии гемостаза имени А.А. Шмидта, врач-гемостазиолог, к.м.н. Альтшулер Б.Ю.

Видеозапись с выступления на Форуме здесь.  

В своем докладе я расскажу, почему назрела потребность в создании специализированного медицинского центра, с какими проблемами мы столкнулись при его становлении и чего удалось добиться, а также продемонстрирую, какие редкие патологии нам удается выявлять в повседневной практике.

Проблемы гемостазиологии

Первая проблема обусловлена сложностью свертывающей системы крови, динамичностью и нестабильностью ее компонентов. Для ряда исследований временнАя задержка, связанная с транспортировкой образцов крови, недопустима в принципе – результаты становятся менее или совсем недостоверными уже спустя 1-2 часа, что может приводить к серьезным ошибкам в диагностике. Для динамического наблюдения за состоянием пациента большое значение имеет воспроизводимость результатов и их сопоставимость. И этого часто невозможно достичь при обращении в разные лаборатории, в особенности для не стандартизованных, редких и высокочувствительных исследований.

Как вы знаете, организация лабораторной диагностики в нашей стране подверглась централизации и оптимизации.

При централизации лабораторных исследований создается разветвленная сеть офисов по взятию биологических образцов, которые транспортируют для исследований в центральную лабораторию, оснащенную оборудованием высокой производительности, либо перенаправляют в специализированные партнерские лаборатории. Таким способом организованы как сетевые коммерческие лаборатории, так и трехуровневая система лабораторной службы федерального или муниципального подчинения.

Имеющие собственные лаборатории широкопрофильные медицинские организации тоже стремятся к оптимизации. Они вынуждены направлять свои ресурсы на поддержание широкого ассортимента исследований в ущерб необходимой нам узкой специализации.

Очевидно, что ни тот, ни другой способ организации лабораторной диагностики не отвечает требованиям к исследованию свертывающей системы крови.

Вторая проблема – это нормативные ограничения в виде клинических рекомендаций и МЭС, которые применительно к диагностике и лечению нарушений в свертывающей системе крови оказываются устаревшими, неполными или формальными. Акцент в них сделан на клинической картине и результатах инструментальных исследований, а лабораторные данные рассматриваются как вторичные и имеющие меньшее значение. Из множества современных исследований гемостаза в них включены лишь единичные и не всегда самые эффективные. Почти никогда рекомендуемые исследования не сопровождаются комментариями по интерпретации результатов. В ряде случаев клинические рекомендации предполагают назначение терапии, направленной на коррекцию системы гемостаза, даже без ее предварительного исследования.

Лежащие в основе таких клинических рекомендаций и стандартов формализм, недостаточное знание предмета, стремление к упрощению, унификации и удешевлению, слепое следование принципам «доказательной медицины» делает их практически бесполезными в сложных клинических случаях и исключает возможность углубленной диагностики гемостаза.

Еще одну проблему создает разделение клинической и лабораторной практики. В отличие от других систем организма диагностика гемостаза осуществляется сугубо лабораторным способом, так как клинические проявления геморрагического синдрома или состоявшегося тромбоза не дают достоверной информации о приведших к этому механизмах. Но клиницисты, не владеющие специальными знаниями лабораторной диагностики, часто оказываются бессильны как при подборе исследований, так и при интерпретации их результатов. Диагностика гемостаза, формально отнесенная к гематологии, не в меньшей степени требует знания и лабораторных технологий. Недостаток этих знаний врач, считающий себя гемостазиологом, должен преодолевать.

Особенности работы нашего Научно-клинического центра патологии гемостаза имени А.А. Шмидта

Запрос на создание специализированного медицинского центра, который решал бы указанные проблемы, возник давно. Конечно, есть крупные гематологические центры, например, НИИ гематологии Минздрава (НМИЦ гематологии МЗ РФ), Центр детской гематологии имени Рогачева (НМИЦ ДГОИ им. Рогачева). Но патологиям гемостаза в них отводится далеко не главная роль. Кроме того, обязанность предоставлять бесплатную медицинскую помощь и бюджетное финансирование существенно ограничивает их возможности не позволяя выходить за рамки клинических рекомендаций.

Научно-клинический центр патологии гемостаза имени А.А. Шмидта был создан в 2021 году как коммерческая медицинская организация, специализирующаяся на диагностике и коррекции патологий гемостаза на базе собственной лаборатории. Мы соединили в едином клинико-диагностическом процессе и на одной территории прием пациентов врачом, забор крови и лабораторные исследования. В нашей лаборатории мы постарались собрать наиболее полный спектр исследований гемостаза, используя передовые европейские, японские, американские технологии и российские разработки.

Узкая специализация позволила нам, не отвлекаясь на другие разделы медицины, глубоко изучать проблему, собирать и обобщать уникальный практический материал, работать не только как ориентированная на пациентов клиника, но и как исследовательский центр.

Мы постоянно взаимодействуем с врачами самых разных специальностей, но значительную часть наших пациентов составляют беременные.

Как строится работа с пациентом на практике? На приеме наш врач собирает анамнез, исходя из которого подбирает необходимые исследования гемостаза, учитывая технологические особенности и ограничения, при необходимости уточняя их у лаборатории. Пациенту могут быть предложены различные варианты обследования по глубине диагностического поиска и, соответственно, по цене. Медсестры процедурного кабинета хорошо знают особенности взятия крови для исследования гемостаза и в сложных случаях советуются с лабораторией, что исключает ошибки на этом этапе. Кровь поступает в лабораторию немедленно. В процессе исследований, например, при получении патологических результатов, врач лаборатории может прийти к выводу о целесообразности расширения диагностического поиска в каком-то определенном направлении. После согласования с пациентом или направившим его врачом, что происходит оперативно, для уточнения диагноза могут быть проведены дополнительные исследования того же биологического материала.

По результатам обследования врач-гемостазиолог составляет итоговое заключение, в котором описывает полученные результаты, интерпретирует их во взаимосвязи друг с другом, делает итоговые выводы о состоянии гемостаза и дает рекомендации по коррекции выявленных нарушений.

Отсутствие задержки в проведении исследований, непосредственное взаимодействие врачей-клиницистов с лабораторией и ее специалистами, знакомство с технологическими процессами позволяет максимально оперативно и достоверно исследовать состояние гемостаза, назначать или корректировать проводимую терапию. В этом важные преимущества нашего медицинского центра.

Если говорить о проблемах реализации нашего проекта, то, пожалуй, основной стала недостаточность знаний о гемостазиологии среди широкого круга клиницистов. Доходит порой до полного пренебрежения лабораторной диагностикой гемостаза, а иногда и активного сопротивления этому. Причем грешат этим не только врачи, чья сфера знаний почти не касается гемостаза, но даже и врачи-гематологи. Причин тому несколько: это неготовность воспринимать новые знания, накладываемые клиническими рекомендациями и МЭСами ограничения, отсутствие таких исследований в широком доступе и банальная нехватка времени и сил чтобы разбираться в вопросе.

Поэтому основной задачей мы видим популяризацию знаний о практической гемостазиологии, о важности и необходимости лабораторной диагностики, помощь врачам в освоении передовых методов исследования гемостаза, чтобы сделать их понятными и полезными в рутинной практике. Этому мы посвящаем вебинары, лекции и статьи, которые публикуем на нашем сайте в разделе «Для специалистов». Для этой цели работает и наш телеграм-канал, в котором можно обсуждать с коллегами любые вопросы на тему гемостазиологии.

Теперь я опишу некоторые клинические случаи, в которых быстрая и качественная диагностика стала возможна в результате используемого в нашей клинике комплексного подхода и специализации.

Описание клинических случаев редких заболеваний, выявляемых в нашем центре

Опыт работы нашей клиники показывает, что для качественной и оперативной диагностики и терапии патологии гемостаза необходимы специализированные медицинские центры, объединяющие врачей-клиницистов и лабораторию, а также популяризация знаний об исследованиях гемостаза.

Рассмотрим клинический случай: 

Еще больше описаний клинических случаев вы найдете в презентации доклада.